Przepuklina krążka międzykręgowego (ang. lumbar disc herniation, LDH) to często spotykane schorzenie kręgosłupa z reguły dobrze reagujące na leczenie zachowawcze.

U niewielkiej grupy chorych wskazana jest dekompresja i chociaż discektomia to relatywnie prosta i częsta procedura operacyjna, może wiązać się z komplikacjami. Omidi-Kaskhani i inni w swojej publikacji w 'Asian Spine Journal' z 2016 roku radzą jak uniknąć błędów przy selekcji pacjentów do operacji przepukliny krążka aby zmniejszyć ryzyko niepowodzenia zabiegu.

Użycie MR w badaniu kręgosłupa

Badanie MR odcinka lędźwiowego kręgosłupa nie jest konieczne u wszystkich pacjentów z bólem lędźwi. Szacuje się, że aż u 30% zdrowych i asymptomatycznych osób wykryte zostaną zmiany w badaniu MR.  Dlatego wg. opinii wielu autorów, w przypadku krótkotrwałych objawów rwy kulszowej, dodatniego testu Laseque'a, parestezji i niewielkich zaburzeń czucia ale bez poważnych zaburzeń na tle neurologicznym MR nie powinno być od razu zlecone. W takiej sytuacji zbyt pochopne MR może wiązać się z niepotrzebnymi procedurami oraz większym stresem i lękiem pacjenta.

Wykrycie niestabilności przed operacją.

Niewykrycie niestabilności kręgosłupa przed operacją krążka może skutkować pogorszeniem objawów. Kręgozmyk lub kręgoszczelina może nie być widoczna na rutynowym MR. Kręgozmyk może zmniejszyć się aż do 26% przy zmianie pozycji ze stojącej do leżącej, dlatego w przypadku niejasnego obrazu klinicznego należy rozważyć RTG w pozycji stojącej.

Wykluczenie innych niż dyskogennych przyczyn rwy kulszowej

Mimo, że rwa kulszowa w 90% wiąże się z przepukliną krążka międzykręgowego, trzeba uważać również na inne potencjalne schorzenia. Nerwiak, wyrośl kostno-chrzęstna, zapalenie nerwu kulszowego, ZZSK, hipertrofia wyrostka stawowego, zespół mięśnia gruszkowatego, zapalenie stawu krzyżowo-biodrowego to inne możliwości, które trzeba wziąć pod uwagę.

Zlokalizowanie 'głównego podejrzanego'

Nie każda zmiana patologiczna może być istotna. Zwyrodnienie krążka międzykręgowego to częsty problem spotykany u 3/4 populacji. Wykryty w odosobnieniu, nie jest wskazaniem do operacji. U pacjentów ze zwyrodnieniem kręgosłupa lędźwiowego należy zwrócić uwagę potencjalnie współistniejące zmiany w odcinku szyjnym i piersiowym i wykluczyć stenozę w tych obszarach.

Przypadki opadającej stopy powinny być dokładnie zbadane. Kompresja korzeni nerwów L4 i L5 może spowodować odpowiednio osłabienie mięśnia piszczelowego przedniego i prostownika palucha długiego. Porażenie nerwu strzałkowego może dać bardzo podobny obraz kliniczny. Jeśli aktywne odwodzenie biodra po tej samej stronie odbywa się bez zaniku siły, należy przeprowadzić dalszą diagnostykę (np. EMG) w celu właśnie wykluczenia porażenie właśnie nerwu strzałkowego.

Pacjent z koksartrozą- zwyrodnieniem stawu biodrowego, również może zgłosić się z bólami podobnymi do rwy kulszowej. Wtedy dokładne badanie fizykalne oraz RTG biodra powinny rozwiać wątpliwości.

Ponowna przepuklina krążka po discektomii występuje u ok. 5-15% pacjentów. W przypadku pooperacyjnego bólu i ponownej rwy kulszowej, MR z kontrastem rozróżni czy ból związany jest rzeczywiście z przepukliną, czy może z blizną pooperacyjną.

Rozważ stan psychiczny pacjenta

Według badań u pacjenci z zaburzeniami lękowymi ryzyko niepowodzenia operacji i przewlekłego bólu pooperacyjnego jest większe. Dlatego wykrycie problemów natury psychicznej przed operacją jest niezwykle istotne.

Inne rady autorów to: uwaga na kręgi przejściowe, właściwie wybierz stronę do operacji, odpowiednio dobierz procedurę operacyjną, trzymaj się protokołu przed, w trakcie i po operacji; pamiętaj też, że bardziej szczegółowa operacja nie zawsze równa się lepszemu efektowi.

Pełny tekst artykuły w języku angielskim tutaj.

Źródło Farzad Omidi-Kashani, Hamid Hejrati and Shahrara Ariamanesh. Ten Important Tips in Treating a Patient with Lumbar Disc Herniation. Asian Spine J. 2016 Oct; 10(5): 955–963. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5081335/